[이코노미스트 김정훈 기자] 지난 6일 출시된 ‘5세대 실손의료보험’을 두고 소비자들의 셈법이 복잡해지고 있다. 보험료는 기존보다 크게 낮아졌지만 비급여 보장은 대폭 축소됐기 때문이다. 특히 도수치료·비급여 주사·체외충격파 치료 등 이른바 ‘과잉진료 논란’이 컸던 항목들이 사실상 보장 대상에서 빠지면서 실손보험의 개념 자체가 달라지고 있다는 평가도 나온다.

실손보험은 그동안 “병원비 대부분을 돌려받는 보험”이라는 인식이 강했다. 하지만 도수치료 등 비중증 치료비 급증에 따라 실손보험 손해율이 치솟자 5세대 실손은 중증 치료 중심 보장 구조로 재편하며 “정말 필요한 의료비만 보장하는 보험”으로 방향이 바뀐 분위기다. 

5세대 실손, 뭐가 달라졌나

5세대 실손은 지난 5월 6일부터 16개 보험회사를 통해 판매되고 있다. 기존 실손보험(1~4세대) 가입자는 본인이 가입한 보험사의 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환이 가능하다. 계약 전환 이후에도 보험금 수령이 없으면 6개월 이내에 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있고, 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 발생하더라도 철회가 가능하다.

당장 보험 전환을 하지 않아도 3세대 15년, 4세대 5년 등 재가입 주기가 도래하는 시점에는 자동으로 5세대 보험으로 전환된다.

5세대 실손의 핵심은 비급여 의료비를 ‘중증’과 ‘비중증’으로 나눴다는 점이다. 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀난치질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환은 중증 비급여로 분류된다. 반면 도수치료·체외충격파·비급여 주사제 등은 비중증 비급여로 분류돼 보장이 크게 줄었다.

가장 큰 변화는 비중증 비급여 자기부담률이다. 기존 4세대 실손의 경우 비급여 자기부담률이 30% 수준이었다면 5세대에서는 50%까지 올라갔다. 비중증 비급여 보장 한도도 기존 연 5000만원에서 1000만원으로 축소됐다.

특히 도수치료와 비급여 주사제는 사실상 직격탄을 맞았다. 금융당국은 해당 항목들이 대표적인 과잉진료 영역이라고 보고 있다. 실제 지난해 실손보험금 가운데 비급여 근골격계 물리치료와 주사제가 차지하는 비중은 27.3%로 암 치료비 비중(12.8%)보다 높았다.

반면 중증 치료 보장은 강화됐다. 예를 들어 암 환자가 상급종합병원에서 비급여 치료를 받아 3000만원의 의료비가 발생했다면 기존 4세대 실손에서는 자기부담률 30%가 적용돼 약 900만원을 환자가 부담해야 했다. 하지만 5세대에서는 연간 자기부담 상한인 500만원까지만 부담하면 된다. 비중증의 자기부담율은 무겁게, 중증은 비교적 낮게 설정한 셈이다. 

임신·출산 관련 보장이 처음 포함된 점도 눈에 띈다. 기존 실손보험은 자연분만·제왕절개·산전검사 등을 대부분 보장하지 않았다. 하지만 5세대부터는 임신·출산 관련 급여 의료비와 발달장애 치료비가 보장 범위에 포함됐다.

보험료 인하폭도 상당하다. 금융당국은 5세대 실손보험료가 기존 1·2세대 대비 절반 이상, 4세대 대비 약 30% 저렴할 것으로 보고 있다. 실제 당국 예시에 따르면 1세대 실손에 가입한 40대 남성이 월 7만8000원 수준의 보험료를 내고 있었다면 5세대로 전환할 경우 월 1만6000원 수준까지 낮아질 수 있다.

오는 11월부터는 기존 1·2세대 가입자를 위한 할인 제도도 시행된다. 기존 계약을 유지하면서 도수치료·비급여 MRI·비급여 주사 등을 보장에서 제외하는 ‘선택형 할인특약’을 통해 보험료를 낮출 수 있고, 5세대로 갈아타면 3년간 보험료 50% 할인도 받을 수 있다. 일부 가입자는 최종적으로 보험료 부담이 80% 이상 줄어드는 사례도 가능하다는 설명이다.

다만 모든 가입자에게 5세대가 유리한 것은 아니다. 병원을 자주 찾지 않고 보험료 부담이 큰 가입자라면 유리할 수 있지만, 도수치료·비급여 주사를 자주 이용하는 가입자라면 오히려 불리할 수 있다.

예컨대 정부가 오는 7월부터 도수치료 관리급여를 도입해 가격을 회당 4만원 수준으로 낮추더라도 5세대 가입자의 실제 부담액은 약 3만6000원 수준으로 추산된다. 반면 4세대 가입자는 약 1만1000원, 2세대 가입자는 약 4000원 수준 부담에 그친다. 가격은 내려가도 자기부담률이 높아 체감 부담은 오히려 커질 수 있다는 의미다.

“병원비 다 돌려주는 시대 끝”…실손보험의 대전환

그동안 실손보험은 사실상 “병원비를 대부분 보전해주는 보험” 역할을 해왔다. 특히 1세대 실손은 자기부담금이 거의 없어 일부 가입자들 사이에서는 “병원비를 안 내는 보험”이라는 인식까지 생겼다. 하지만 이런 구조는 과잉진료와 보험료 급등으로 이어졌다는 지적이 꾸준히 제기됐다.

금융감독원에 따르면 지난해 기준 실손 가입자의 약 65%는 보험금을 한 번도 받지 못한 채 보험료만 냈다. 반면 보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 가져갔다. 결국 일부 가입자의 과도한 의료 이용 부담을 전체 가입자가 나눠 부담하는 구조가 형성됐다는 의미다.

보험업계에서는 실손보험이 이제 ‘실제 손해 보상’이라는 본래 취지로 돌아가고 있다고 평가한다. 필수 치료와 중증 질환 보장은 유지하되, 비필수적 비급여 의료 이용은 가입자가 일정 부분 부담하도록 구조가 바뀌고 있다는 것이다. 

보험업계 관계자는 “그동안 실손보험은 도수치료 같은 비급여를 너무 광범위하게 보장하는 상품이었다”며 “실손보험이 ‘도수치료보험’으로 불린 것도 무리는 아니다”라고 말했다. 이어 “이제는 중증 치료에 대한 보장을 더욱 안정적으로 가져가 ‘실손’의 본연 기능을 더욱 강화하는 추세로 바뀐 것”이라며 “이러면 앞으로는 보험료와 보장 범위를 스스로 선택하는 방향으로 시장이 변할 가능성도 있다”고 말했다.

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